Obwohl die Versichertenpauschalen seit mehreren Jahren berechnungsfähig sind, gibt es immer noch Unsicherheiten hinsichtlich der Abrechenbarkeit und als Folge daraus Berichtigungsanträge der Krankenkassen. Wie Ärzte diese vermeiden und was bei der Berechnung zu beachten ist, lesen Sie hier.
Die Versichertenpauschale ist bei jedem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Zu beachten ist hierbei, dass es sich um einen kurativen Behandlungsfall handeln muss, sodass bei rein präventiven Fällen (beispielsweise Impfung, Kinderfrüherkennungsuntersuchung und ähnliches) keine Versichertenpauschale berechnungsfähig ist.
Ärzte haben darauf zu achten, dass bei Präventionsfällen die kurative Erkrankung entsprechend des ICD-10-GM verschlüsselt wird, damit die Abrechnung der Versichertenpauschale entsprechend belegt ist. Die Krankenkassen gehen vermehrt dazu über, die Abrechnung der Versichertenpauschale in Frage zu stellen, wenn auf dem Behandlungsfall lediglich eine Verschlüsselung aus dem Kapitel XXI (Z00-Z99) des ICD-10-GM vorliegt. Obwohl die Versichertenpauschale Bestandteil des RLV ist, sollte das RLV immer ausgeschöpft werden und nicht auf die berechtigte Abrechnung verzichtet werden.
A&W-Tipp
Um Nachfragen und Prüfanträge zu vermeiden, sollten Ärzte im Zusammenhang mit der Abrechnung der Versichertenpauschale und präventiven Leistungen darauf achten, dass die kurative Erkrankung entsprechend dem ICD-10-GM verschlüsselt ist. Dies trifft insbesondere auf Patienten zu, die nicht zum Patientenstamm der Praxis gehören und nicht mit einer Dauerdiagnose gekennzeichnet sind.
